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Plano de Saúde: o que pode e o que não pode.

Renato Zupo e Sebastião Duarte Valeriano.




O Plano de Saúde que você fez para proteger sua família é um negócio complexo. Pra início de conversa, é um contrato: você e a empresa contraem direitos e obrigações em concomitância, ao mesmo tempo. Através desse contrato, você transfere onerosamente os riscos de saúde seus e de seus entes queridos para a prestadora de serviços, que se compromete a arcar com estes riscos através de assistência médico-hospitalar via entidades e profissionais conveniados. Em contrapartida, você paga por isso. É lógico, né? Saúde gratuita, no país, nem o SUS, que é pago com nossos impostos.

No entanto, nenhum plano de saúde brasileiro cobre toda e qualquer doença, quaisquer tratamentos e intervenções, muito menos por período de tempo aleatório e indeterminado – se você ler nas entrelinhas, verá que sessões de hemodiálise, implantes, cirurgias corretivas e doenças pré-existentes são reguladas de maneira a coibir excessos e filtrar necessidades, criando períodos de carência e números máximos de sessões e procedimentos.

Só que o contrato de plano de saúde deve ser regido pelo Código de Defesa do Consumidor, porque retrata uma relação de consumo entre a prestadora e o consumidor final, que é o conveniado. Em assim sendo, vale o que está escrito no contrato, mas em termos. A operadora do plano pode, sim, restringir moléstias acobertadas, procedimentos eletivos, mas não pode limitar o tratamento nos limites do preceituado e encaminhado pelo médico responsável. O STJ já decidiu que o que o médico responsável preconizar deverá ser seguido pelo plano de saúde, desde que a doença combatida não seja expressamente excluída da cobertura contratada.

Vale dizer, o que não pode tem que estar claro no contrato. Se não estiver claro, o Plano tem que incluir na cobertura e pagar para o associado – simples assim. Se a doença está acobertada, todos os acessórios e insumos necessários para o cuidado, a cura e o conforto do paciente conveniado devem ser custeados pelo Plano de Saúde nos limites do contrato. Já aconteceram casos envolvendo, por exemplo, órteses e próteses, a princípio não contemplados (inclusive taxativamente), mas cuja utilidade era indispensável ao tratamento de doença inserida no plano. Aí a regra do Direito é simples: o acessório segue o principal. Se para curar uma moléstia ocular são necessárias lentes de contato, o plano deve pagar, independente da exclusão contratual. Se é necessário um Stent para uma angioplastia em decorrência de uma doença cardíaca, o Plano deve pagar pelo Stent, independente de previamente contemplado ou excluído do contrato.

Em suma, se para o êxito do procedimento ou tratamento é indispensável o acessório, este se inclui na cobertura até por uma questão lógica. Não dá para te prometer um automóvel sem as rodas ou o motor, porque você contratou o fornecimento de um veículo para se locomover. Se você contrata um plano de saúde, é para cuidar de seu bem estar biológico, e não para criar empecilhos para esta atividade fim. Pensar em sentido oposto seria admitir a hipótese intolerável de que o tratamento poderia ser custeado, mas não alcançaria sua eficácia pela falta do insumo e acessórios do tratamento. Aí a cobertura seria inútil e o contrato um amontoado de palavras fúteis e sem sentido.

Em casos extremos, diante da negativa teimosa e impertinente da operadora do Plano de Saúde em arcar com despesas que o entendimento dominante dos nossos tribunais já pacificou que devem ser pagos, esta omissão se compara a ato ilícito e, assim, passível de indenização por danos morais e materiais advindos do não cumprimento ou do atraso em acatar este dever contratual e legal. Simples assim – não se esqueça, este é o Simplifica Direito!


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